вторник, 13 ноября 2012 г.

Причины ошибок персонала, приводящих к технологическим нарушениям и методы устранения этих ошибок



Причины ошибок персонала, приводящих к технологическим нарушениям и методы устранения этих ошибок.

Для того чтобы лечить болезнь, нужно знать ее причину. Проблема ошибок персонала при переключениях заинтересовала меня буквально в первые дни моей самостоятельной работы в должности дежурного электромонтера электро­станции, после того, как я вместо автомата сливного насоса отключил находящийся рядом автомат сборки сварки. Меня этот случай здо­рово озадачил. Я не мог понять, как я, считав­ший себя дисциплинированным и аккуратным человеком, мог такое допустить. Этот вопрос терзал меня постоянно, пока я не нашел на него ответ. Ответ нашелся довольно скоро. Терзаясь в муках поиска ответа, как же это меня угораз­дило, я стал внимательно читать инструкцию по производству переключений и с облегчением и радостью обнаружил, что я ее нарушил и, мало того, продолжаю нарушать каждодневно. Надо сказать, что производству переключений (сбор­ке и разборке схем) меня учил мой наставник, и читать инструкцию у меня тогда не было потреб­ности. И я производил переключения не так, как положено по инструкции, а так как меня научи­ли. Я уверен, что почти каждый бывший элект­ромонтер, читающий эту статью, проходил обу­чение по такой же схеме. В дальнейшем, когда кто-то из моих коллег совершал аварию во вре­мя переключений, я расспрашивал его во всех подробностях, как это произошло, и всегда убеждался, что причиной было нарушение инст­рукции. Более того, я обнаружил, что во всех случаях причиной нарушения было незнание инструкции по производству переключений. Возникла новая задача — почему электромон­теры не знают инструкции по производству пе­реключений?

Ответ пришел только через три года, когда подошел срок сдачи ПТЭ и инструк­ций. Поскольку я знал причины ошибок персо­нала и периодически перечитывал инструкцию по переключениям, то мечтал блеснуть на экза­мене знаниями этой инструкции. Не блеснул. Мне не задали ни одного вопроса из, ставшей для меня чем-то вроде библии, инструкции. Я вспомнил, что и при допуске на должность эле­ктромонтера мне не задавались вопросы из ин­струкции по переключениям. Из бесед с колле­гами по цеху, работавших на разных станциях нашего комбината, я убедился, что и там та же картина. Вот вам и ответ. Инструкцию не читают потому, что никто не требует. А среди нашего брата, согласитесь, мало найдется охотников «мусолить» инструкции, если тебя не контроли­руют на предмет знания этих инструкций. При­чину нарушений я нашел, нашел и метод устра­нения этих нарушений, осталось поделиться с руководством и получить заслуженную награду. Я предложил руководству начинать экзамены у оперативного персонала с проверки знаний ин­струкций по переключениям и ликвидации ава­рий, как главных инструкций в работе оператив­ника. Каково же было мое изумление, когда в моих изысканиях все, как один, члены экзаме­национной комиссии увидели не рациональное зерно, а подрыв своего авторитета, обвинение в некомпетентности в деле приемки экзаменов. Все это повторилось один в один на одном из предприятий электрических сетей, когда я вер­нулся в Россию (до этого я работал в Казахста­не). Ну не хотят руководители оперативного персонала контролировать знания основных ин­струкций и требовать их выполнения, хоть убей. А ошибки персонала при переключениях счита­ют чем-то само собой разумеющимся, без чего нельзя обойтись. Дескать, человеку свойствен­но ошибаться, не ошибается тот, кто ничего не делает и т.д. Да, человеку свойственно оши­баться, и именно поэтому, для подстраховки на случай ошибки, придуманы правила производ­ства переключений. А чтобы эти правила выпол­нять, нужно их знать. А вот признайтесь, госпо­да, члены экзаменационных комиссий, самим себе, сколько раз за все годы работы вы зада­вали вопросы из вышеупомянутых инструкций? Вот и ответ о причинах ошибок вашего персона­ла. Экзамен — это серьезная работа по выясне­нию знаний персоналом своих обязанностей, и подходить к нему чисто по-русски (с «кондачка», что придет в голову, то и спрошу) не следует. Да и что может прийти в голову человеку, который в силу своего рода деятельности не сталкивается с оперативными инструкциями.
А сейчас о конкретных нарушениях и путях их искоренения. Самым серьезным нарушением яв­ляется включение заземляющих ножей на нахо­дящуюся в работе систему шин. В подавляющем большинстве случаев это происходит так: по бланку переключений следующая операция — от­ключение шинного разъединителя. Дежурный, производящий операции, ошибочно вставляет переносной рычаг вместо привода шинного разъ­единителя в привод заземляющих ножей, благо конструкция наших разъединителей этому спо­собствует, (они находятся на одной раме в 15 см друг от друга и переносной рычаг подходит и к то­му и к другому приводу). Оперативная блокиров­ка, если она работает на этой подстанции, запре­щает производить операцию. Будучи в твердой уверенности, что он пытается отключить шинный разъединитель, дежурный, производящий опера­ции, берет разрешение на деблокирование бло­кировки (это единственный пункт инструкции, ко­торый все помнят) у уполномоченного на это ли­ца, а им, как правило, является контролирующий, и заземляет рабочую систему шин. Что нужно предпринять, чтобы избежать таких ошибок?
1. Проверьте с пристрастием местную инст­рукцию по переключениям. В ней должны быть пункты следующего содержания:
А) Порядок выполнения операций по бланкам переключений должен быть следующий:
на месте переключений контролирующий за­читывает вслух по бланку переключений предсто­ящую операцию и, согласно этого пункта, совме­стно с дежурным, выполняющим операции, опре­деляет присоединение и коммутационный аппа­рат, на котором предстоит проведение операции;
дежурный, производящий переключения, по надписи на табличке (или ключе управления, если операция с выключателем) произносит вслух наименование коммутационного аппара­та, кладет руку на ключ управления (если это выключатель), вставляет переносной рычаг в привод аппарата, которым предстоит опериро­вать, отпирает электромагнитным ключом уст­ройство электромагнитной блокировки привода (если это разъединитель) и докладывает кон­тролирующему о готовности;
контролирующее лицо проверяет правиль­ность выбранного дежурным коммутационного аппарата в соответствии с бланком и зачитыва­ет по бланку переключений содержание опера­ции, подлежащей выполнению; дежурный, выполняющий операцию, повто­ряет ее содержание и, получив разрешение контролирующего лица, выполняет операцию.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ переключение по памяти, без прочтения надписи на аппарате.
Данный порядок необходимо неукоснительно выполнять даже при переключениях, выполняе­мых одним дежурным, чтобы не допустить ава­рии по причине неправильно выбранного при­соединения или неправильно выбранного ком­мутационного аппарата.
(Самые распространенные аварии из-за несо­блюдения вышеуказанного порядка — это отклю­чение разъединителя под нагрузкой на соседнем присоединении и включение заземляющих ножей вместо отключения шинного разъединителя).
Б) Порядок производства операций с комму­тационными аппаратами без бланка переклю­чений должен быть следующий:
после получения распоряжения (команды) диспетчера на операцию с конкретным коммута­ционным аппаратом (или аппаратами, если команда предусматривает последовательные операции с несколькими аппаратами) дежурный должен записать ее на «черновик» (листок бума­ги), повторить по записи и получить подтверж­дение о том, что команда понята правильно, за­писать команду в оперативный журнал;
на месте производства операции прочитать вслух по черновику операцию, которую необхо­димо произвести, убедиться по надписи на при­воде коммутационного аппарата (на ключе уп­равления, на приводе разъединителя или выкат- ной тележке) в том, что привод коммутационно­го аппарата и присоединение выбраны правиль­но и произвести необходимую операцию.
Этот порядок необходимо соблюдать с тем, чтобы не совершить аварию, перепутав присое­динение или коммутационный аппарат.
В) В том случае, когда блокировка не разре­шает выполнение какой-либо операции, пере­ключения следует прекратить и выполнить сле­дующие проверочные операции:
правильно ли выбран коммутационный ап­парат (ту ли операцию вы собираетесь произве­сти, которая записана в бланке);
правильно ли выбрано присоединение;
соответствует ли положение других комму­тационных аппаратов, операции с которыми должны были предшествовать выполняемой операции, разрешающему действию блокиро­вочного устройства;
целость предохранителей в цепях блоки­ровки и исправность электромагнитного ключа;
исправность (проверяется визуально!) ме­ханической части привода коммутационного ап­парата.
Если такой проверкой не будет установлена и устранена причина, в результате которой бло­кировка запрещает выполнение операции, то об этом необходимо сообщить диспетчеру, от­давшему распоряжение о переключении.
Оперативному персоналу в процессе пере­ключений самовольно деблокировать блокиро­вочные устройства ЗАПРЕЩАЕТСЯ.
Г) Деблокирование устройств оперативной блокировки допускается только после выполне­ния перечисленных выше проверочных операций и выяснения причин отказа блокировки (т.е., по­сле тщательной проверки того, что не было допу­щено ошибок в операциях с коммутационными аппаратами) по разрешению и под руководством лица, которому предоставлено такое право пись­менным указанием по предприятию. В этом слу­чае составляется новый бланк переключений с внесением в него операций по деблокированию. Если переключения производились без бланка, то при необходимости деблокировки на эти пе­реключения должен быть составлен бланк, вклю­чающий операцию деблокировки.
В аварийной ситуации (при отсутствии на подстанции уполномоченного лица) разреше­ние на деблокирование может дать диспетчер, в чьем управлении находится оборудование.
Д) При выдаче разрешения на деблокирование диспетчер должен дать указание дежурному еще раз проверить выполнение мероприятий пункта «В» с перечислением их и потребовать у дежурно­го повторить перечисленные мероприятия.
2. Могу также предложить метод запирания приводов заземляющих ножей примитивным запирающим устройством (монтерским зам­ком) таким образом, чтобы невозможно было вставить переносной рычаг. Это поможет избе­жать ошибок, связанных с включением заземля­ющих ножей вместо отключения шинных разъе­динителей, потому что запорное устройство, препятствующее закреплению съемного рыча­га, сразу отрезвит дежурного, дав ему понять, что он собирается выполнить не ту операцию. В бланке так и записывать «Проверить отсутствие напряжения, снять запорное устройство и вклю­чить заземляющие ножи».
Следующим видом ошибки, приводящей к погашению системы шин, является подача на­пряжения шинным разъединителем на зазем­ленный участок. Как это происходит. Во время ремонта по регулировке или покраске привода (почему-то ремонтники любят красить зазем­ляющие ножи во включенном положении) бри­гада самовольно включает заземляющие ножи, которые по бланку переключений при выводе оборудования в ремонт, не должны включаться, а значит, в оперативном журнале и на опера­тивной схеме числятся, как отключенные. За­кончив работу, бригада забывает отключить включенные ею заземляющие ножи. Дежурный не осматривает рабочее место, положившись на слова производителя, что «там все нормаль­но» и подает шинным разъединителем напря­жение на неотключенные заземляющие ножи. Меры по предотвращению подобных ошибок:
1. Скажите, у многих есть инструкция по выво­ду оборудования в ремонт и вводу в работу, где четко расписаны обязанности ответственных лиц, в том числе и дежурного? Думаю, что нет ни у кого, так как данная инструкция не числится в реестре типовых оперативных инструкций. На предложение создать такую инструкцию та же реакция — раздражение, непонимание, зачем это нужно, дескать, как принимать рабочее мес­то есть пункт в Правилах техники безопасности и в других нормативных документах есть упомина­ние. Никто и не спорит, где-то это все отражено. Но откуда такая уверенность, что у дежурного «дяди Васи» в голове все эти разбросанные по разным документам пункты сложились в единую четкую последовательность действий, которой он всегда придерживается? Поэтому нужно оп­ределить четкий порядок действий дежурного перед вводом оборудования в работу после ре­монта, одним из пунктов которого должен быть: «Осмотреть рабочие места бригад на пред­мет отсутствия включенных заземляющих но­жей и разъединителей, которые по оперативной схеме числятся, как отключенные».
Советую этот пункт включить в бланк пере­ключений под № 1.
И третий вид — включение не тех заземляющих ножей. Способствует этому, как мы уже отметили, конструкция приводов, когда на одной раме в 15 см друг от друга находятся сразу три приво­да — привод разъединителя, и двух заземляющих ножей, одни в сторону выключателя, вторые в сто­рону системы шин. Хотели включить в сторону вы­ключателя, а получилось в сторону системы шин. Причины и методы устранения ошибок те же, что и в первом рассмотренном случае.
Подвожу итог. Что нужно сделать для того, что­бы свести ошибки оперативного персонала при переключениях (а также при ликвидации аварий) к минимуму (полностью исключить ошибки вряд ли удастся из-за человеческого фактора, как го­ворил один мой знакомый электромонтер, «от дураков защит и блокировок не бывает»):
Приведите в порядок инструкции по произ­водству переключений (включите в них предло­женные пункты, если у вас их нет).
Создайте инструкцию по выводу в ремонт и вводу в работу оборудования, где в соответствии с ПТБ и другими нормативными документами бу­дут четко обозначены обязанности дежурного персонала при приемке рабочего места у бригад.
Внесите пункт осмотра рабочих мест на предмет отсутствия заземлений в бланк пере­ключений по вводу оборудования в работу.
Отнеситесь серьезнее к приемке экзаменов у оперативного персонала. Экзамен должен на­чинаться с проверки знаний инструкций по про­изводству переключений, ликвидации аварий и выводу в ремонт и вводу в работу оборудования. Экзамен принимайте с открытой инструкцией, в этом нет ущемления вашего профессионального достоинства, потому что не вы должны знать эти инструкции, а оперативный персонал, а ваша за­дача убедиться в знании этих инструкций. Считаю неправильным, что вышеупомянутые оператив­ные инструкции по срокам сдачи экзаменов при­равнены к ПТЭ. Три года — это слишком большой срок, чтобы помнить содержание инструкции. По­этому либо контролируйте знания этих инструк­ций ежегодно вместе с Правилами техники безо­пасности, либо используйте для этого периоди­ческие инструктажи (прочитайте еще раз мою статью «Организация работы с оперативным пер­соналом» в первом номере журнала, там об этом подробно расписано). Да, и не терзайте дежур­ных подстанции вопросами из ПТЭ. ПТЭ написа­но не для них, а для руководителей, а у дежурных все ПТЭ, которое их касается, должно быть отра­жено в соответствующих инструкциях, вот знание этих инструкций и проверяйте.
Александров В. (псевдоним).